11月21日，国家医保局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动通报会，介绍打击欺诈骗保工作的有关情况。国家医保局监管组牵头人黄华波表示，目前医保基金监管形势较为严峻，各类欺诈骗保行为时有发生，严重影响了基金安全，损害了人民群众的利益，也抹黑了党和政府的形象。
记者从发布会上获悉，综合判断当前医保基金监管工作形势，国家医保局将在全国范围内开展一次专项行动“回头看”，并已下发通知进行专门部署。
“‘回头看’就是要聚焦欺诈骗保的重点领域，通过加强群众监督，及时发现和查处问题，扭转当前欺诈骗保频发多发的局面”。据黄华波介绍，“回头看”将聚焦三个重点领域：对于医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。对于定点零售药店，将重点检查药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。对参保人员，将重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。
记者了解到，此次专项行动是国家医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。
黄华波表示，专项行动开展以来，通过系统智能筛查、专项审查等渠道，已查处了一批违法违规行为，如吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分等处罚，拒付违规金额1000余万元；浙江省约谈参保人员400多人次；山西省处理违规医疗机构309家，处理违规零售药店653家，追回医保基金151.35万元等。天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议，追回基金近1800万元，罚款2000余万元；河北唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务；陕西西安市追回违规费用106.73万元。
黄华波强调，在专项行动关键时期，曝出手段猖獗、性质恶劣的沈阳骗保案，令人震惊、影响极坏，反映出医保基金监督管理仍是医保工作的重要短板，各地专项行动仍需加大力度。下一步将做好沈阳骗保案件后续处理工作，认真总结案件教训，形成反面典型教材，引以为鉴。
会上还首次发布了国家医保局和各地打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话。其中，国家医保局专项行动举报电话为：010—89061396、010—89061397。
据了解，国家医保局将建立举报奖励机制，以群众举报为重点线索，结合医保智能监控、大数据分析、开展暗访等方式，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为。对查实的违法违规案件，综合运用协议管理与行政处罚手段，采取约谈、拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议、行政处罚等方式。加强与卫生健康、公安、药监、审计、纪委监委等部门配合，对严重违法违规的，依法吊销执业资格和许可证，对涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
“下一步，国家医保局将全面提升医保基金监管水平。”黄华波表示，一是建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制；二是坚持“零容忍”态度，对违法违规行为，发现一起，查处一起，对医保部门工作人员内外勾结参与欺诈骗保的，绝不姑息、绝不手软；三是加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动。
